超敏心肌肌钙蛋白I 联合D- 二聚体对急性主动脉夹层与急性心肌梗死的鉴别..

53实用心脑肺血管病杂志2019年6月第27卷第6期   投稿网址:http://www.syxnf.net 诊治分析•超敏心肌肌钙蛋白I 联合D- 二聚体对急性主动脉夹层 与急性心肌梗死的鉴别诊断价值 罗常有,王善花,姜华丽,熊赖焱 【摘要】 目的 分析超敏心肌肌钙蛋白I(hs-cTnI)联合D- 二聚体对急性主动脉夹层(AAD)与急性心肌梗 死(AMI)的鉴别诊断价值。kk棋牌手游_[官网入口]方法 选取2015年6月—2017 年12月在中山大学附属东华医院住院的AAD患者37 例(AAD 组),非ST 段抬高型心肌梗死患者107 例(NSTEMI 组),ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者183 例(STEMI 比较3组患者一般资料、实验室检查指标、入院后首次hs-cTnI 二聚体水平;绘制ROC曲线以分析hs-cTnI、D- 二聚体及二者联合对AAD 与AMI 的鉴别诊断价值。结果 (1)3 组患者男性比例、年龄,高血压病史、丙氨酸氨基 转移酶、血肌酐、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇比较,差异无统计学意义(P>0.05);NSTEMI 组、STEMI 组患者 中有糖尿病病史者所占比例高于AAD 组(P<0.05)。(2)NSTEMI 组、STEMI 组患者hs-cTnI 水平及其升高发生率 高于AAD 二聚体水平及其升高发生率低于AAD组(P<0.05)。(3)ROC 曲线显示,hs-cTnI 鉴别诊断AAD 与NSTEMI 的曲线下面积(AUC)为0.929,最佳截断值为0.95 μg/L,灵敏度为93.5%,特异度为83.8%,阳性预测 值为94.3%,阴性预测值为81.6%,而鉴别诊断AAD 与STEMI 的AUC 为0.914,最佳截断值为0.95 μg/L,灵敏度为 84.7%,特异度为83.8%,阳性预测值为96.3%,阴性预测值为52.5%;D- 二聚体鉴别诊断AAD 与NSTEMI 的AUC 为0.977,最佳截断值为1.20 mg/L,灵敏度为94.6%,特异度为88.8%,阳性预测值为74.4%,阴性预测值为97.9%, 而鉴别诊断AAD 与STEMI 的AUC 为0.914,最佳截断值为1.20 mg/L,灵敏度为94.6%,特异度为91.8%,阳性预测 值为70.0%,阴性预测值为98.8%。hs-cTnI 联合D- 二聚体(hs-cTnI<0.95 二聚体>kk棋牌手游_[官网入口]1.20mg/L)鉴别诊断 AAD 与NSTEMI 的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均为100.0%,而鉴别诊断AAD 与STEMI 的灵敏度、特 异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100.0%、98.6%、93.5% 和100.0%。结论 hs-cTnI 联合D- 二聚体对AAD AMI的鉴别诊断价值较高,hs-cTnI<0.95 二聚体>1.20mg/L 时AMI 可能性较小而AAD 可能性非常大。 【关键词】 主动脉疾病;动脉瘤,夹层;心肌梗死;诊断,鉴别;肌钙蛋白I;D- 二聚体 【中图分类号】 R 543.1 R 542.22 【文献标识码】 A DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2019.06.012 罗常有,王善花,姜华丽,等. 超敏心肌肌钙蛋白I 联合D- 二聚体对急性主动脉夹层与急性心肌梗死的鉴别诊 断价值[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2019,27(6):53-57.[www.syxnf.net] LUO L,etal.Value hs-cTnIcombined differentialdiagnosis between acute aortic dissection acutemyocardial infarction[J].Practical Journal CardiacCerebral Pneumal VascularDisease,2018,27(6):53-57. Value hs-cTnICombined DifferentialDiagnosis between Acute Aortic Dissection AcuteMyocardial Infarction LUO Changyou,WANG Shanhua,JIANG Huali,XIONG Laiyan Donghua Hospital Affiliated SunYat-sen University,Dongguan 523110,China Corresponding author:LUO Changyou,E-mail:changyoulo@qq.com 【Abstract】 Objective To analyze hs-cTnIcombined differentialdiagnosis between acute aortic dissection(AAD)and acute myocardial infarction(AMI). Methods From June 2015 December2017 DonghuaHospital Affiliated SunYat-sen University,37 inpatients AADgroup),107 inpatients NSTEMIgroup)and 183 STEMIgroup)were enroll study.General information,laboratory examination results,hs-cTnI firstdetected after admission were compared threegroups,and ROC curve abovetwo differentialdiagnosis between AAD AMI.Results (1)No statistically significant difference maleproportion, age,medical history groups(P>0.05),whileproportion medicalhistory NSTEMIgroup STEMIgroup statisticallysignificantly higher than 523110广东省东莞市,中山大学附属东华医院 通信作者:罗常有,E-mail:changyoulo@qq.com PJCCPVD June2019,Vol.27 No.6 http://www.syxnf.net AAD group,respectively(P<0.05).(2)Compared AADgroup,hs-cTnI elevatedhs-cTnI NSTEMIgroup STEMIgroup were statistically significantly higher,while D-dimer elevatedD-dimer NSTEMIgroup STEMIgroup were statistically significantly lower(P<0.05).(3)ROC curve showed AUC,optimum cut-off value,sensitivity,specificity,positive predictive value(PPV)and negative predictive value(NPV)of hs- cTnI differentialdiagnosis between AAD 0.929,0.95μg/L,93.5%,83.8%,94.3% 81.6%,respectively,that between AAD 0.914,0.95μg/L,84.7%,83.8%,96.3% 52.5%,respectively;theAUC,optimum cut-off value,sensitivity,specificity,PPV differentialdiagnosis between AAD 0.977,1.20mg/L,94.6%,88.8%,74.4% 97.9%,respectively,thatbetween AAD 0.914,1.20 mg/L,94.6%,91.8%,70.0% 98.8%,respectively.Thesensitivity,specificity,PPV hs-cTnIcombined D-dimer>1.20mg/L)in differentialdiagnosis between AAD NSTEMIwere all 100.0%,that between AAD 100.0%,respectively.Conclusion Combination D-dimerhas relatively high differential diagnostic value between AAD D-dimer>1.20mg/L lesslikely verylikely AAD.【Key words】 Aortic diseases;Aneurysm,dissecting;Myocardial infarction;Diagnosis,differential;Troponin D-dimmer急性主动脉夹层(AAD)和急性心肌梗死(AMI)是两 种急性致命性胸痛性疾病,由于二者均具有胸痛、呼吸困难 等相似临床症状,因此AAD 误诊率高达38.96% AMI的治疗方法不同,甚至可能相反,彼此混淆有可能带来 灾难性后果,因此提高对二者的鉴别诊断水平具有重要临床 意义。超敏心肌肌钙蛋白I(hs-cTnI)可有效提高早期AMI 诊断的灵敏度,但其诊断小面积AMI 的特异度较低,且具有 与AMI 相似症状的AAD 患者hs-cTnI 水平也存在升高现象; 近年研究证实AAD 患者D- 二聚体水平明显升高,可能有助 于AAD 与AMI 的鉴别诊断 二聚体对AAD与AMI 鉴别诊断价值,为提高临床对二 者的鉴别诊断水平提供参考。 1 对象与方法 1.1 研究对象 通过病历检索系统收集2015 月—2017年12 月在中山大学附属东华医院住院的AAD 患者51 AMI患者602 例,其中AAD 经主动脉CT 血管造影(CTA) 检查确诊,AMI 经冠状动脉造影检查确诊,并均排除恶性肿瘤、 心房颤动、严重肝脏疾病等;后通过仔细分析病历排除慢性 AAD患者2 例,缺失hs-cTnI 或D-二聚体数据AAD患者12 恢复期AMI患者38 例,缺失D- 二聚体数据的AMI 患者274 例,最终共入选病例327 例,其中AAD 患者37 例(AAD 非ST段抬高型心肌梗死患者107 例(NSTEMI 组),ST 高型心肌梗死(STEMI)患者183例(STEMI 组)。本研究经 中山大学附属东华医院医学伦理委员会审核批准。 1.2 观察指标 比较3 组患者一般资料、实验室检查指标、 入院后首次hs-cTnI 二聚体水平,其中一般资料包括性别、年龄、高血压及糖尿病病史;实验室检查指标包括丙氨 酸氨基转移酶(ALT)、血肌酐(Scr)、总胆固醇(TC)、 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C);hs-cTnI 的检测采用国产 RELIA TZ-301 免疫荧光检测仪,参考范围<0.15 二聚体的检测采用SYSMEXCS-2000i 全自动血凝分析仪,参 考范围<0.55 mg/L。 1.3 统计学方法 采用SAS 9.0 统计软件进行数据分析,符 合正态分布的计量资料以(xs)表示,多组间比较采用单 因素方差分析,两两比较采用q 检验;不符合正态分布的计 量资料以M(QR)表示并绘制箱须图(Box-whisker plot), 采用Kruskal-Wallis 检验。kk棋牌手游_[官网入口]计数资料以相对数表示,采用χ 检验或Fisher'确切概率法。绘制 ROC 曲线以分析hs-cTnI、D- 二聚体及二者联合对AAD AMI的鉴别诊断价值,计算曲线下面积(AUC)、灵敏度、 特异度、阳性预测值、阴性预测值。以P<0.05 为差异有统计 学意义。 2 结果 2.1 一般资料、实验室检查指标 组患者男性比例、年龄,高血压病史、ALT、Scr、TC、LDL-C 比较,差异无统计学意 义(P>0.05)。3 组患者糖尿病病史比较,差异有统计学意义 (P<0.05);NSTEMI 组、STEMI 组患者中有糖尿病病史者所 占比例高于AAD 组,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。 2.2 hs-cTnI、D- 二聚体水平及二者升高情况 3 组患者hs- cTnI、D- 二聚体水平及二者升高发生率比较,差异有统计 学意义(P<0.05);NSTEMI 组、STEMI 组患者 hs-cTnI 二聚体水平及其升高发生率低于AAD 组,差异有统计学意义(P<0.05,见表2、图 2.3 鉴别诊断价值 2.3.1 hs-cTnI hs-cTnI 鉴别诊断AAD 与NSTEMI 的AUC 0.929,最佳截断值为0.95μg/L,灵敏度为93.5%,特异度为 83.8%,阳性预测值为94.3%,阴性预测值为81.6%(见图3); hs-cTnI 鉴别诊断AAD 与STEMI 的AUC 为0.914,最佳截断 值为0.95 μg/L,灵敏度为84.7%,特异度为83.8%,阳性预 测值为96.3%,阴性预测值为52.5%(见图4)。 2.3.2 D- 二聚体 D- 二聚体鉴别诊断AAD 与NSTEMI AUC为0.977,最佳截断值为1.20 mg/L,灵敏度为94.6%, 特异度为88.8%,阳性预测值为74.4%,阴性预测值为97.9% (见图5);D- 二聚体鉴别诊断AAD 与STEMI 的AUC 0.914,最佳截断值为1.20mg/L,灵敏度为94.6%,特异度为 55实用心脑肺血管病杂志2019年6月第27卷第6期   投稿网址:http://www.syxnf.net 91.8%,阳性预测值为70.0%,阴性预测值为98.8%(见图6)。 2.3.3 hs-cTnI 二聚体>1.20 mg/L)鉴别诊断 AAD 与NSTEMI 的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测 值均为100.0%,鉴别诊断AAD 与STEMI 的灵敏度、特异度、 阳性预测值、阴性预测值分别为100.0%、98.6%、93.5% 100.0%。2.4 分层分析 87 例Killip 分级~ 级的AMI 患者中D- 二聚体>1.20 mg/L 者20 例(22.99%),203 例Killip 分级 级的AMI 患者中D- 二聚体>1.20 mg/L 例(3.45%),Killip 分级~ 级的AMI 患者中D- 二聚体>1.20 mg/L 占比例高于Killip分级级的AMI 患者,差异有统计学意义 =27.539,P<0.01);23例Stanford 型AAD患者中hs- cTnI>0.95 AAD患者中hs-cTnI>0.95 型AAD患者中 hs-cTnI>0.95 型AAD患者, 差异有统计学意义(χ =5.255,P=0.022)。3 讨论 AMI 指在冠状动脉粥样硬化基础上斑块破裂引发血管痉 挛、血小板黏附及聚集、局部血栓形成而造成冠状动脉血流 组患者一般资料、实验室检查指标比较Table 1 Comparison generalinformation laboratoryexamination results threegroups 组别 例数 男性 Scr〔M(QR),μmol/L〕 TC(xs, mmol/L) LDL-C (xs,mmol/L) AAD 3732(86.49) 52.015.4 25(67.57) 20(5.41) 33.2(18.2) 78.8(32.0) 4.810.82 3.140.75 NSTEMI 10790(84.11) 56.713.8 69(64.49) 36(33.64) 29.4(17.2)81.2(27.5) 4.910.86 3.200.70 STEMI 183169(92.35) 55.714.3 116(63.39) 63(34.43) 28.0(15.3)76.6(29.8) 4.670.90 3.090.81 检验统计量值 4.94 1.00 0.2412.71 4.61 0.080.37 0.89 0.02 0.10 0.25 0.18 0.36 注:ALT= 丙氨酸氨基转移酶,Scr= 血肌酐,TC= 总胆固醇,LDL-C= 低密度脂蛋白胆固醇,AAD= 急性主动脉夹层,NSTEMI= 非ST 高型心肌梗死,STEMI=ST段抬高型心肌梗死;与AAD 组比较, 组患者hs-cTnI、D-二聚体水平及其升高情况比较 Table 2 Comparison elevationstatus abovetwo threegroups 组别 例数 hs-cTnI〔M(QR),μg/L〕 二聚体〔M(QR),mg/L〕hs-cTnI 升高〔n(%)〕 二聚体升高〔n(%)〕AAD 370.10(0.10) 4.30(3.65) 8(21.62) 37(100.00) NSTEMI 10722.57(22.57) 18314.18(13.78) 72.6490.89 165.20 <0.01<0.01 <0.01 <0.01 注:hs-cTnI= 超敏心肌肌钙蛋白I;与AAD 组比较, -3-2 -1 注:hs-cTnI=超敏心肌肌钙蛋白I ,AAD= 急性主动脉夹层, NSTEMI= 非ST 段抬高型心肌梗死,STEMI=ST 段抬高型心肌梗死 组患者hs-cTnI水平比较的箱须图 Figure 1 Box-whisker plot threegroups AAD -2-1 组患者D-二聚体水平比较的箱须图 Figure 2 Box-whisker plot threegroups PJCCPVD June2019,Vol.27 No.6 http://www.syxnf.net 急剧减少或完全中断所引起的一组以急性心肌缺血为主要表 现的临床综合征 ;AAD主要由内膜撕裂后血液流入内膜 中层或内膜中层滋养动脉破裂、血肿形成后压力过高而造成 内膜撕裂所引起,临床表现复杂多样 [3-4] 。研究表明,近10 余年来,AMI 发病率和病死率明显升高,AAD 患者数量出现 增多趋势 ,而由于两种疾病的临床症状相似但治疗方法不同,因此尽早鉴别诊断AAD 与AMI 对改善患者预后具有重 要意义。 目前,心肌肌钙蛋白I(cTnI)和心电图被认为是诊断 AMI 的“金标准”,但也有一定局限性:(1)部分NSTEMI 患者心电图无明显特异性改变;(2)cTnI 升高一般出现在 AMI 内,因此其至少有2h“窗口空白期”;(3) 部分AAD 患者cTnI 水平升高;(4)部分AAD 患者心电图 表现为ST 段抬高。kk棋牌手游_[官网入口]hs-cTnI 是与其骨骼肌亚型相比约有40% 的不同源性,是心肌细胞坏死的特异性标志物 ,且目前已被广泛用于诊断心肌损伤。 二聚体是交联的纤维蛋白降解产物,可反映机体纤溶状态,是临床判断纤溶、正在进行的凝血过程的“指示剂” 从病理生理角度分析,冠状动脉血栓形成是AMI急性期最早 出现的改变,而D- 二聚体水平升高提示血栓形成,因此AMI 患者D- 二聚体水平明显升高时间要早于心肌标志物如cTnI 等;但受继发性纤溶等因素的影响,AMI 患者D- 二聚体水平 变化并不是很明显,因此D- 二聚体并不能单独作为诊断AMI 的标志物 。此外,D-二聚体可作为一种非特异性标志物 而在多种疾病发生发展过程中呈高表达,包括重症感染、恶 性肿瘤、肝肾功能不全等 ,因此临床由于更重视其阴性结果的排除诊断价值而在一定程度上忽略了其水平升高的临床 意义。kk棋牌手游_[官网入口]近年研究表明,D- 二聚体水平升高对于无慢性基础疾 病的急诊患者急性血栓形成具有重要提示作用 二聚体<0.55mg/L 参考范围,结果显示NSTEMI组、STEMI 组患者hs-cTnI 二聚体水平及其升高发生率低于AAD 组,但21.62% 的AAD 患者hs-cTnI 水平升 高,因此仅参考hs-cTnI 水平易将AAD 误诊为AMI,而分析 AAD 与AMI 患者D- 二聚体水平存在差异的可能原因与AMI 患者血栓多形成于中小动脉末端、中小动脉直径较静脉细、 血栓体积较小等有关 ,因此D-二聚体虽不能单独用于诊 断AMI,但有助于鉴别诊断AAD 与AMI [10] 及筛查或排除 AAD [11-12] 。本研究结果还显示,hs-cTnI 鉴别诊断AAD NSTEMI的AUC 为0.929,最佳截断值为0.95 μg/L,灵敏度 为93.5%,特异度为83.8%,阳性预测值为94.3%,阴性预测 值为81.6%,而hs-cTnI 鉴别诊断AAD 与STEMI 的AUC 0.914,最佳截断值为0.95μg/L,灵敏度为84.7%,特异度为 83.8%,阳性预测值为96.3%,阴性预测值为52.5%;D- 体鉴别诊断AAD与NSTEMI 的AUC 为0.977,最佳截断值为 1.20 mg/L,灵敏度为94.6%,特异度为88.8%,阳性预测值为 74.4%,阴性预测值为97.9%,而D- 二聚体鉴别诊断AAD STEMI的AUC 为0.914,最佳截断值为0.95 μg/L,灵敏度为 94.6%,特异度为91.8%,阳性预测值为70.0%,阴性预测值 图3 hs-cTnI 鉴别诊断AAD 与NSTEMI 的R0C 曲线 Figure 3 ROC curve differentialdiagnostic value hs-cTnIbetween AAD NSTEMI0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0.1 0.20.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0.10.2 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0.3 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 图4 hs-cTnI鉴别诊断AAD 与STEMI 的R0C 曲线 Figure 4 ROC curve differentialdiagnostic value hs-cTnIbetween AAD STEMI0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 二聚体鉴别诊断AAD与NSTEMI 的R0C 曲线 Figure 5 ROC curve differentialdiagnostic value D-dimerbetween AAD NSTEMI0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 二聚体鉴别诊断AAD与STEMI 的R0C 曲线 Figure 6 ROC curve differentialdiagnostic value D-dimerbetween AAD 57实用心脑肺血管病杂志2019年6月第27卷第6期   投稿网址:http://www.syxnf.net 为98.8%;hs-cTnI 联合D- 二聚体鉴别诊断AAD 与NSTEMI 的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均为100.0%, 而hs-cTnI 联合D- 二聚体鉴别诊断AAD与STEMI 的灵敏度、 特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为100.0%、98.6%、 93.5% 100.0%,提示hs-cTnI 联合 二聚体对AAD AMI的鉴别诊断价值较高,hs-cTnI<0.95 二聚体>1.20 mg/L 时AMI 可能性较小而AAD 可能性非常大,应先行 主动脉CTA 检查,以免临床仓促溶栓或急诊经皮冠状动脉介 入治疗等错误治疗而造成严重后果。 本研究通过分层分析发现,Killip 分级~ 级的AMI 患者中D- 二聚体>1.20 mg/L 者所占比例高于Killip 分级级 的AMI 患者,分析其原因可能与Killip 分级~ 级的AMI 患者血流动力学不稳定有关。杨军等 [13] 研究发现,D- 体水平升高提示AMI患者血流动力学异常或微循环功能障碍, 有利于筛查出症状不典型或症状轻微但预后极差的AMI 患者, 这对于早期、更积极的救治及改善患者预后等具有重要意义。 因此,D- 二聚体虽不能作为诊断AMI 的标志物,但由于其 与AMI 患者预后可能有关,因此其可作为提示AMI 危险程 度的预警信号而帮助急诊医生对AMI 患者的预后进行预测。 本研究通过分层分析还发现,Stanford 型AAD患者中hs- cTnI>0.95μg/L 所占比例高于Stanford 型AAD患者,分析其 原因可能与Stanford A型AAD易累及冠状动脉等有关。因此, 临床发现D- 二聚体>1.20 mg/L 且hs-cTnI>0.95μg/L 的急性 胸痛患者时,还应注意鉴别Stanford 型AAD与血流动力学 不稳定的AMI。 综上所述,hs-cTnI 联合D- 二聚体对AAD 与AMI 二聚体>1.20mg/ 时AMI可能性较小而AAD 可能性非常大,但D- 二聚体 >1.20 mg/L 且hs-cTnI>0.95 AAD与血流动力学不稳定的AMI。由于hs-cTnI、D- 二聚体 检查均可在10 min 内完成,因此hs-cTnI 联合D- 二聚体尤其 适用于基层医院对AAD 与AMI 的初步筛查,但本研究为回顾 性研究、血标本留取时间及留取标准不完全一致、部分患者 院前治疗内容不详、未排除院前已应用抗凝治疗或溶栓治疗 者、患者发病至就诊时间存在差异等,因此存在一定局限性, 仍需今后进一步深入研究。此外,本研究侧重于AAD 与AMI 的鉴别诊断,其他因素如心房颤动等对D- 二聚体这一非特异 性指标的影响 及AAD患者D- 二聚体表达的时间规律均尚 不清楚,研究AAD 患者D- 二聚体表达的时间规律及AAD 相对特异性标志物也是今后的研究方向,有一定关注价值[14] 参考文献[1]温伟,张新超. 误诊疾病数据库单病种误诊文献研究:主动脉 夹层[J]. 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心肌 主动脉 二聚体 夹层 急性 鉴别诊断

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